¿Cómo se gradúa la vista en los más pequeños?

Para graduar la vista de los adultos y los niños de una cierta edad existen diversos métodos, que en la mayoría de los casos requieren la colaboración del paciente. Pero, ¿cómo se diagnostican los problemas de visión de los bebés y, en general, la población pediátrica que aún no lee ni se expresa bien? Nos lo cuenta una oftalmóloga pediátrica.

María Sánchez-Monge

“Los niños no son adultos pequeños”. Es una frase muy utilizada por los profesionales sanitarios que los atienden. Para la oftalmóloga pediátrica Esther Santos, de Clínica Baviera Tarragona, “la patología oftalmológica infantil es en muchos sentidos diferente a la que podemos encontrarnos en los pacientes adultos, y merece una atención especializada por oftalmólogos con formación en este campo”. Para empezar, deben conocer las patologías congénitas que afectan a la visión, así como la existencia de “tumores como el retinoblastoma, que solo aparece en niños”.

Problemas visuales congénitos

Dentro de los problemas congénitos, el más frecuente es la obstrucción del conducto nasolacrimal, que es el conducto une el ojo y la nariz y evacúa el exceso de lágrima. Los síntomas fundamentales son la epifora (lagrimeo excesivo) y la secreción mucopurulenta o legañas. Sin embargo, estos síntomas pueden corresponder también a una obstrucción funcional (dacrioestenosis) que se resuelve espontáneamente a lo largo del primer año de vida. “Clínicamente son muy similares y el diagnóstico diferencial entre una y otra nos lo dará la evolución”, señala. En el caso de dacrioestenosis, “los síntomas serán intermitentes, exacerbándose durante las épocas de frío y especialmente si están constipados”. Sin embargo, si los síntomas son constantes y persisten más allá del primer año de vida “debería contemplarse que sea una obstrucción del conducto nasolagrimal y podría plantearse una solución quirúrgica mediante sondaje que debería realizarse entre los 1-2 años de vida para un mejor resultado”.

Diagnóstico del estrabismo

Hay otras patologías, como el estrabismo, que se define como un mal alineamiento visual, que suelen iniciarse en la infancia. “El estrabismo es una patología que por lo general es posible corregir mediante el uso de gafas o, en algunos casos, corrección quirúrgica”, apunta Santos.

El diagnóstico de este problema debe ser confirmado por un oftalmólogo, “mediante pruebas y test específicos adaptados a la edad del paciente, dado que es habitual que los padres consulten porque les da la impresión de que su hijo gira el ojo, o sacan el móvil y te enseñan fotos donde se aprecia un mal alineamiento de los ojos”. Sin embargo, aclara, “esto no es suficiente para el diagnóstico, dado que puede ser una falsa impresión por la presencia de epicanto (raíz nasal más ancha), que es muy frecuente en los niños”.

También puede darse el caso de niños que presentan estrabismos prácticamente imperceptibles (microestrabismo), que se detectan únicamente tras la revisión oftalmológica y cuyas consecuencias sobre el desarrollo visual son igual de graves que las de un estrabismo manifiesto. Por otro lado, “durante los primeros meses de vida pueden aparecer ocasionalmente estrabismos de bajo grado o inconstante, que responden al proceso madurativo, en el que el recién nacido está adquiriendo las habilidades para el control visual y no deben considerarse patológicos”.

Cataratas en la edad pediátrica

Aunque las cataratas se consideran una patología de personas mayores, también pueden aparecer en bebés o niños, pero son completamente diferentes. “Suelen ser de origen congénito o traumático y su manejo y tratamiento es muy diferente al de los pacientes adultos”, resalta la oftalmóloga.

“La catarata en los niños se suele presentar como una opacidad a nivel pupilar y la ausencia de reflejo rojo”, explica la experta. El reflejo rojo aparece al iluminar con luz directa la pupila; esta se refleja en la retina y devuelve un color naranja. “Esto es lo que aparece en ocasiones en las fotos con flash”, explica. “Si existe una catarata o cualquier otra condición que entorpezca el paso de la luz hasta la retina, no habrá reflejo rojo y es lo que se conoce como leucocoria (pupila blanca)”. Este reflejo también puede estar ausente si existe un retinoblastoma, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial, ya que es un tumor maligno potencialmente muy grave.

Miopía e hipermetropía en los niños

En cuanto a los defectos de refracción, la experta señala que la mayoría de los niños presentan cierto grado de hipermetropía, “dado que de forma natural, de la misma manera que van a crecer en altura, su ojo también crecerá adquiriendo las dimensiones del ojo adulto”. Existe un mecanismo de compensación fisiológico -conocido como acomodación- que permite aumentar la potencia de nuestro sistema óptico mediante la contracción del músculo ciliar y aumento de la potencia óptica del cristalino y cuya finalidad es la capacidad de enfocar objetos próximos. “Mediante la activación de este sistema de acomodación, los niños pueden compensar en cierto grado la hipermetropía”, indica Santos. Por esta razón, “no siempre es necesario corregir con gafas la hipermetropía; solo si esta es de alto grado o genera astenopia (fatiga visual), cefalea, dificultad en el aprendizaje o estrabismo”.

Los niños también pueden presentar otros defectos de refracción, como astigmatismo o miopía.

La oftalmóloga subraya que la infancia “es un periodo crítico para el desarrollo visual, dado que el niño está aprendiendo a ver, y cualquier factor que perjudique este aprendizaje, como por ejemplo la presencia de estrabismo o defectos de refracción, especialmente si la afectación es unilateral o asimétrica, puede suponer una reducción del potencial visual de ese ojo debido a una falta de consolidación a nivel cerebral que, de no ser tratado en los primeros años de vida, no se recuperará en los años posteriores, incluso aunque la causa desaparezca”. En esos casos, se produce lo que se conoce como ambliopía u ojo vago, cuyo tratamiento se apoya habitualmente en la corrección con gafas y las oclusiones, mediante el uso de parches.

Signos de alerta a los que deben prestar atención los padres

Los padres deben observar el comportamiento de los niños para detectar señales de alerta de un posible problema visual como, por ejemplo, que tuerzan algún ojo, que se acerquen mucho a los libros o al televisor, hagan muecas, guiños o entrecierren los ojos constantemente, tengan los ojos rojos al final del día, dificultades de aprendizaje en el colegio, orzuelos de repetición…

También si se frotan los ojos con frecuencia, se quejan de dolores de cabeza o si evitan actividades que requieren visión cercana (posible hipermetropía), como leer, escribir o dibujar, o bien las que requieran la visión lejana (posible miopía) como el fútbol.

En cuanto a los bebés, la incapacidad para fijar la mirada y seguir objetos, la presencia de estrabismo constante (más allá de los 4-6 meses) y la presencia de nistagmus (movimientos rítmicos repetitivos habitualmente en sentido horizontal) pueden indicar un déficit visual severo o ceguera congénita.

Santos precisa que hay que tener en cuenta que el ser humano “no nace con un sistema visual completamente desarrollado y maduro, sino que va adquiriendo y perfeccionando su capacidad visual a medida que la corteza cerebral recibe los estímulos apropiados y más o menos simétricos durante los primeros años de vida”.

La agudeza visual va mejorando desde el primer mes de vida y se acaba completando hasta llegar al 100% en torno a los 6-7 años. “Por eso, hasta los 7 u 8 años se considera que es una etapa crucial para lograr un completo desarrollo visual puesto que después, al disminuir la plasticidad cerebral, es más complicado conseguirlo”. Esto es especialmente importante en el caso del ojo vago, que debe ser corregido en la infancia. Además, “una mala visión puede afectar negativamente al correcto desarrollo del pequeño afectando, incluso, a su rendimiento escolar o social”.

Graduación de la vista y diagnóstico de enfermedades

“Aunque pensemos que el niño es todavía muy pequeño, existen métodos de diagnóstico adaptados a las diferentes edades para poder conocer el estado de su visión”, indica la oftalmóloga. “Estos aparatos se pueden utilizar aunque el niño no hable todavía”, resalta.

Por ejemplo, en la Clínica Baviera, durante la primera consulta de oftalmología pediátrica (que se recomienda a los 3 años de edad), se realizan las siguientes pruebas:

Primera graduación bajo cicloplejia con el autorrefractómetro. Se trata de una máquina muy utilizada por los optometristas y oftalmólogos para obtener la graduación objetiva de un paciente y no precisa que este responda. “En el caso de que el niño no preste la colaboración suficiente, este paso no es imprescindible”, aclara Santos, quien explica que el ciclopléjico “es un colirio que paraliza la acomodación, que como hemos explicado puede afectar a la determinación real del defecto refractivo”. Además, el colirio propicia la exploración del fondo de ojo. Si la sospecha de que existe un defecto refractivo es alta, se puede hacer mediante retinoscopia incluso en niños que no colaboran para la medición automática.
Medición de la agudeza visual. Se utilizan unos paneles llamados optotipos que están adaptados a la edad del niño, bien con dibujos, bien con letras o bien con la ‘E’ volteada en distintas direcciones. Se valorará primero un ojo, después el otro y después los dos a la vez.
Valoración de la motilidad ocular. Se hace mirar al niño en todos los ángulos del campo visual: superior, inferior, izquierda y derecha. Estos movimientos deben ser coordinados y simétricos.
Cover test. Se pide al niño que fije la vista en un objeto mientras se tapa alternativamente un ojo y luego el otro y se observa la respuesta para el diagnóstico del estrabismo.
Visión tridimensional. Este paso, llamado estereopsis, solo se realiza si la edad y la colaboración del niño lo permiten. En ocasiones se emplean unas gafas especiales o unos tests adaptados que sirven para comprobar si la visión tridimensional es correcta y pueden ayudar a detectar un posible ojo vago.